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Impact de la gratuité des soins maternels sur l’utilisation des services de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire: une revue systématique de littérature.

Impact of free maternal care on health service utilization in low- and middle-income countries: a
systematic literature review.

Andriamarosolo Mitsinjosoa Finaritra RANDRIANJAFISON1-2, Justin Jacques RAVELOMANANTSOA1-2,  Antonin RAJABO 1-2.

1-Ecole Doctorale Nutrition Environnement Santé, Université de Mahajanga 2-Laboratoire d’Epidémiologie et de Biostatistique en Santé de population, Université de Mahajanga   Résumé: Contexte: L’impact de la politique de gratuité des soins de santé maternelle   à court, moyen ou à long terme, sur l’utilisation des services des soins maternels, et périnatals n’a pas été suffisamment prouvé par des études de haute qualité. Objectif: Cette revue systématique de littérature avait pour but de faire la synthèse de littérature à forte capacité probante sur l’impact de la gratuité des soins  maternels sur l’utilisation des services de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Méthode: la recherche électronique et manuelle d’articles était appliquée et le processus de sélection avait suivi les lignes directives PRISMA. La revue incluait des études originales de type expérimental ou quasi expérimental,  des essais de type « avant-après » et des « séries chronologiques », publiées de  2016  à  2022, en  français ou  en  anglais. Résultats: Trente-quatre articles étaient retenus dont 13 de type quasi-expérimental, 16 séries chronologiques interrompues, 3 études de type Avant-Après, et 2 Essai Randomisé Contrôlé. Vingt quatre études avaient utilisé des groupes de comparaison. Vingt-huit articles avaient fourni des preuves d’augmentation de l’utilisation des services de santé maternelle. Dans 5 études, la gratuité était « sans effet » ou avait des résultats mitigés. Quatre études avaient évoqué une diminution de la mortalité maternelle et pour 3 études les effets positifs étaient de courte durée. Conclusion: La présente synthèse  comprenait des études ayant appliqué des méthodes analytiques robustes et utilisé des groupes de comparaison, confirmant ainsi la preuve que, la suppression des frais d’utilisation, avait contribuait à l’augmentation de l’utilisation des centres de soins maternels. Mais il était également souligné que la suppression des frais, à elle seule, n’était pas suffisante. L’amélioration de la qualité des services de santé pourra apporter plus d’impacts positifs sur l’utilisation des services et sur la santé maternelle.Mots-clés: Santé maternelle, gratuité des soins, impact, synthèse de littérature, Pays à revenu faible et intermédiaire.

Abstract: Context: The impact of the policy of free maternal health care in the short, medium or long term on the use of maternal and perinatal care services has not been sufficiently proven by high-quality studies. Objective: This systematic literature review aimed to synthesize literature with strong evidence on the impact of free maternal care on the use of health services in low- and middle-income countries.Method: Electronic and manual searching of articles was applied and the selection process followed PRISMA guidelines. The review included original studies of experimental or quasi-experimental design, “before-and-after” design, trials and “interruptedtime series”, published from 2016 to 2022, in French or English. Results: Thirty-four articles were retained including 13 quasi-experimental type, 16 interrupted chronological series, 3 Before-After studies, and 2 Randomized Controlled Trials. Twenty-four studies used comparison groups. Twenty-eight articles provided evidence of increased use of maternal health services. In 5 studies, free service was “no effect” or had mixed results. Four studies reported a reduction in maternal mortality and for 3 studies the positive effects were short-lived.Conclusion: The present synthesis included studies that applied robust analytical methods and used comparison groups, thereby confirming the evidence that removing user fees contributed to increased utilization of maternal health centres. But it was also emphasized that removing fees alone was not enough. Improving the quality of health services could have more positive impacts on the use of services and on maternal health. Keywords: maternal health, free healthcare, impact, literature synthesis, low and middle income countries.Comment citer cet article: Randrianjafison AMF, Ravelomanantsoa JJ, Rajabo A. Impact de la gratuité des frais maternels sur l’utilisation des services de santé maternelle dans les pays à revenu faible et intermédiaire: une revue systématique de littérature. Revue Sc. Santé 2023; 3(6): 1-13

  1. INTRODUCTION

 Contexte :La mortalité maternelle et infantile n’avait pas régressé comme souhaitée dans les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) [1]. La gratuité des soins était envisagée pour améliorer l’utilisation des centres de santé maternelle dans les pays à revenu faible et intermédiaire [2, 3].Plusieurs études ont démontré que le coût est l’un des principaux facteurs retardant la décision de demander des soins [4, 5, 6]. Les frais perçus au point d’utilisation ont été identifiés comme un obstacle majeur à l’accès aux soins essentiels, y compris pour l’accouchement par du personnel qualifié dans un établissement de santé, en particulier pour les groupes vulnérables, tels que les femmes et les personnes très pauvres [7]. Ainsi, la suppression des frais d’utilisation était recommandée comme une approche visant à augmenter l’utilisation des services de santé maternelle et à réduire la mortalité maternelle et néonatale.Toutefois, malgré la dynamique mondiale en faveur de la suppression des frais d’utilisation des services de santé maternelle et infantile, les preuves solides quantifiant l’impact restent rares. [8] 

Revue de littérature:L’impact des frais d’utilisation sur l’utilisation des soins de santé maternelle dans les pays à revenu faible et intermédiaire a été étudié par Lagarde M, Palmer N en 2008 [8]. Cette revue systématique a pris en compte uniquement les études expérimentales ou quasi-expérimentales, les essais contrôlés randomisés en grappes (C-RCT), les études contrôlées « Avant et Après » et les études de séries chronologiques interrompues. Seules les études faisant état des effets sur l’utilisation des services de santé, parfois au sein de groupes socio-économiques, ont été identifiées. Il a été constaté que la suppression ou la réduction des frais d’utilisation augmentaient l’utilisation des services curatifs. Les études n’ont pas montré de manière adéquate si une telle augmentation ou réduction de l’utilisation était durable à long terme. En conclusion, les auteurs avaient souligné qu’il était  nécessaire de mener davantage de recherches de haute qualité examinant les effets des changements dans les tarifs des services de santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.De plus, des  méthodes  améliorées  pour  évaluer  et  rendre  compte  de  ces  interventions étaient recommandées par la  revue systématique de littérature menée par Dzakpasu S et al.[9]. D’après les auteurs, la plupart des études visant à évaluer l’impact des frais d’utilisation sur l’utilisation des services de santé maternelle employaient des méthodes inadéquates (présence de facteurs de confusion, changements de politiques simultanés), qualité douteuse des données de routine ou petite taille des échantillons) et ne pouvaient donc pas produire d’estimations fiables de l’effet. Ils avaient conseillé que les modifications des tarifs d’utilisation qui sont souvent des programmes à grande échelle soient mieux évalués à l’aide de séries chronologiques interrompues ou des études à groupes témoins de type “Avant- Après”, car ces deux design d’étude facilitent l’estimation de l’ampleur nette des effets des tendances temporelles. Ces auteurs recommandaient que des méthodes améliorées pour évaluer et rendre compte de ces interventions soient utilisées (des méthodes analytiques robustes, utilisation de groupes de comparaison lorsque cela est possible. [9]Quels sont vraiment les effets à court, moyen et long terme de la gratuité des soins maternels   sur   l’utilisation   des   services   dans   les   pays  à  revenu   faible   et intermédiaire ?Jusqu’à présent, la relation entre la politique de gratuité des soins de santé maternelle et l’impact à court, moyen ou long terme sur l’utilisation des services des soins de santé maternels, et périnatals n’a pas encore été suffisamment prouvée.
Objectif : Cette étude avait pour objectif de faire la synthèse de la littérature à forte capacité probante sur les effets de la gratuité  des  soins  maternels sur  l’utilisation  des services dans les pays à revenu faible et intermédiaire.  

II-MÉTHODOLOGIE

Période d’étude : La présente synthèse de littérature analysait les articles publiés à partir de l’année 2016 jusqu’à 2022.   Question de recherche: « Quels sont les effets de la gratuité des soins sur l’utilisation des services de santé maternelle? »   Critères d’éligibilité des articles : 

  • Critères d’inclusion :

La revue incluait les études avec preuves d’efficacité : Essais randomisés (contrôlés ou non contrôlés), essais communautaires type « avant-après » ou « ici-ailleurs » ou les « séries chronologiques »  bref,  des  études  expérimentales  ou  quasi-expérimentales. Ont  été  inclus les  articles publiés en  français ou  en  anglais de  2016  à  2022, pertinents pour la problématique.  

  • Critères d’exclusion :

Nous avions exclu les articles publiés avant 2016 et après 2022, les revues systématiques de littérature ou méta-analyses, les thèses, les articles publiés en d’autres langues que le français et l’anglais et non traductibles en français ou en anglais, et les articles ayant utilisé d’autres design d’étude que celles expérimentales ou quasi expérimentales, ou études chronologiques interrompues.  

  • Critères de jugement :

Afin de mesurer les effets de la gratuité des soins maternels, nos critères de jugement étaient l’augmentation du nombre d’utilisation des services de santé maternelle : nombre  de consultation prénatale, nombre d’accouchement, nombre de consultation post natale.   Recherche des articles : 

  • Méthode de collecte :

La recherche d’articles était réalisée de manière indépendante par deux personnes de façon à réduire le risque d’exclure des études pertinentes, à réduire au minimum les risques d’erreur de jugement et de subjectivité et à assurer la reproductibilité des résultats.  

  • Sources :

La stratégie de recherche intégrait la recherche électronique et la recherche manuelle. Les  recherches électroniques ont  été  opérées à  partir des  bases  électroniques de  données (Google Scholar,  PubMed, Medline, EBM Review/Cochrane) et la recherche manuelle était basée sur consultation des références bibliographiques des articles et revues.

  • Des associations de mots-clés étaient utilisées: « Utilisation de service de santé maternelle/Maternal  healthcare  utilisation;  impact  de  la  gratuité  des  soins/users  fees impact; accès aux soins; pays à revenus faible et intermédiaire; santé maternelle; effets des paiements sortis des poches des individus venus en consultation dans les centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI) ».

 

  • Langues :

Les articles collectés étaient les articles rédigés en langue anglaise ou française, ou articles en d’autres langues mais dont les sites de publication fournissent des traductions en anglais ou en français.   Sélection des études: 

• Stratégie de recherche des articles: Le processus de sélection des articles avait suivi les lignes directives PRISMA (Moher D et al.)[10]. Elle était menée de manière indépendante par deux personnes (AMFR & AR). Après identification  des  articles  à  partir  des  mots-clés,  nous  commencions  par  éliminer  les doublons. Ensuite, sur la liste sans doublon, nous avions trié les articles par année de publication et avions éliminé les articles publiés avant 2016 et après 2022. Ensuite, nous avions enlevé les études menées dans les pays autres que ceux à revenu faible ou intermédiaire, et les articles publiés dans d’autres langues dont les sites de publication n’ont pas de traduction ni en français ni en anglais. A la fin, nous avions retenu uniquement les articles répondant aux critères d’inclusion.

Extraction des données :

  • Formulaire de collecte de données

Pour présenter chaque article retenu, nous avions utilisé un formulaire de collecte de données sur Excel. Ce formulaire permettait de recueillir les données sur: l’identité du 1er auteur, l’année de publication, le  pays  où  l’étude a  été  menée, le  titre de l’article, le design ou type d’étude, le  type d’intervention, les critères de jugement, les résultats, les conclusions.  

Evaluation des risques de biais des articles:   Afin de connaître le niveau et la confiance que nous pouvions accorder aux articles, une évaluation de la qualité méthodologique des articles par l’étude de risque de biais de chaque article était effectuée par deux personnes indépendantes. Pour les risques de biais de sélection, nous avions analysé s’il y avait eu un recrutement par tirage au sort, un recrutement exhaustif, une randomisation du facteur étudié, un suivi complet et/ou relances, une définition stricte des critères d’inclusion et d’exclusion, une comparaison initiale des groupes. Pour le biais d’attrition nous avions considéré le fait qu’il peut être est prévenu par une randomisation du facteur étudié, suivi complet et/ou relances, une comparaison initiale des groupes. Le biais de confusion a été vérifié par le fait qu’il peut être maitrisé par l’utilisation de groupe de contrôle, un ajustement du facteur de confusion, une analyse multi variée (Kleist P, 2010) [11].   Analyse des articles :  La synthèse descriptive était privilégiée pour l’analyse des données de chaque article.  

RESULTATS :

  1. Résultats de la recherche des articles

  Après les recherches dans les bases de données électroniques et manuelles, aidées par les mots- clés, au total 415 articles étaient identifiés. Durant la phase de sélection des articles, 18 étaient des doublons et avaient été éliminés. Nous avions également exclu 207 articles qui étaient publiés hors de la période d’étude (avant 2016 et après 2022) ou hors de la zone d’étude (hors pays à revenu faible ou intermédiaire). A la fin de la sélection, ils  restaient 190 articles éligibles. Ces articles étaient lus intégralement afin d’évaluer s’ils répondaient aux critères d’inclusion (être des essais randomisés contrôlés ou non contrôlés, essais communautaires type « avant-après » ou « ici-ailleurs » ou série chronologique interrompue). Après lecture intégrale, 156 articles étaient exclus car ils ne répondaient pas à la question de recherche. Au final, 34 articles étaient inclus dans cette revue systématique de littérature et  le processus est décrit dans le flux de PRISMA. (Figure 1)

2.  Synthèse descriptive

  • Classification en fonction de l’année de publication:

Parmi les articles inclus dans la revue, cinq avaient été publiés en 2016 [12-16] ; Six en 2017 [17-22] ; neuf en 2018 [23-31] ; six en 2019 [32-37] ; cinq en 2020 [38-42] ; deux publiés en 2021 [43-44], et un article en 2022 [45]. 

  • Classification des articles retenus selon les pays et les zones où les études avaient été menées:
  • Trente et une études ont été menées en Afrique dont une réalisée en Afrique de

 l’Ouest (Bénin, Mali , Cameroun, Nigeria) [18] ; cinq au Burkina Faso [15, 16, 25, 31, 45] ; une en Côte d’Ivoire [14] ; une étude en Éthiopie [38] ; douze au Kenya [19, 23, 24, 26, 29, 30, 32, 33, 36, 37, 39, 43] ; deux au Mali [20, 21] ; trois au Malawi [13, 27, 34] ; une étude au Mozambique [28] ; une au Sénégal [40] ; une au Tchad [44] ; deux en Zambie [12, 17], et une effectuée dans quatre pays d’Afrique sub-saharienne(Ghana, Nigeria, Zambie, Burkina Faso) [41].

  • Trois études ont été conduites en Asie, dont une effectuée au Cambodge [35], une réalisée au Pakistan [42] et une au Népal [22].
  • Classification selon le type d’étude et utilisation de groupes témoins

Deux  articles  étaient des  Essai  Randomisé Contrôlé (ERC) [19, 28], trois étaient de type Avant -Après [14, 30, 34]. Treize études étaient de type quasi-expérimental [12, 13, 16, 18, 21, 22, 24, 25, 27, 35, 40, 41, 42] et seize autres études étaient des études de séries chronologiques interrompues (aussi considérées comme quasi-expérimentales) [15, 17, 20, 23, 26, 29, 31, 32, 33, 36, 37, 38, 39, 43, 44, 45]. De ces 29 études quasi-expérimentales, 22 avaient utilisé des groupes de comparaison (témoins) [12, 13, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 35, 40, 41, 42, 44, 45].  

  • Classification des études selon le type d’intervention et résultats obtenus :

 

  • Gratuité totale des frais d’utilisation des services de soins maternels et infantile et il en résultait :
  • une augmentation de taux de recours à l’accouchement dans les centres de santé publics [12, 15, 16, 17, 19, 26, 29,30, 31, 32, 33, 36, 37, 38, 39, 40, 43] ;
  • une réduction des complications obstétricales ; réduction de mortalité maternelle [40, 43].
  • une augmentation du taux de césariennes [18, 27].
    • Gratuité des frais (fonds d’équité) avec résultats mitigés [35].
    • Gratuité des frais par subvention de 80% des frais d’accouchement et comme résultats : une augmentation du recours aux soins pré et postnataux [45].
    • Gratuité des services de santé maternelle avec augmentation du nombre de CPN effectué [12, 13].
  • Gratuité des soins obstétricaux et augmentation de l’utilisation des services de soins maternels et infantile  [14, 20, 24].
    • Intervention utilisant du transfert d’argent avec amélioration importante de l’utilisation des services de santé maternelle mais les résultats étaient mitigés [19].
    • Utilisation de coupons de réduction et résultats : une augmentation d’utilisation des services de SMI couvrant la CPN, l’accouchement, la consultation post natale (CPoN), associée à une augmentation de l’utilisation de l’ensemble de services de santé recommandé [24].
    • Utilisation de kit de fournitures médicales gratuites : amélioration importante de l’utilisation des services de santé maternelle ; résultats mitigés à long terme [28].
    • Financement basé sur résultat (FBR) pour la santé maternelle et néonatal : le FBR a amélioré la couverture sanitaire effective des femmes enceintes [27].
  • Classification selon les impacts de la gratuité sur l’utilisation des centres de santé :

Vingt-huit articles ont eu des impacts positifs traduits par une augmentation notable du taux d’utilisation des services de santé [13, 15, 16, 17, 18, 19, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 42, 43, 44, 45] ; cinq articles avaient trouvé que la gratuité était « sans effet » et/ou avaient des résultats mitigés sur l’utilisation des centres de SMI [12, 20, 21, 23, 40] ; quatre études  avaient trouvé une diminution de la mortalité maternelle [11, 12, 22, 27] et trois études avaient eu des effets positifs de courte durée et voire même contradictoires [22, 23, 25]. (Figure 2)

Figure 2 : Classification selon les impacts de la gratuité sur l’utilisation des centres de santé 

  • Classification selon les services de santé ayant eu le plus d’augmentation d’utilisation après les interventions : Vingt articles ont trouvé des effets sur les services d’accouchements [12, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 23, 25, 26, 27, 30, 31, 32, 33, 36, 38, 40, 42] ; 06 articles ont trouvé des effets sur la CPN [13, 14, 28, 34, 39, 45] et 1 article sur le service de CPoN [43].

 

  1. Evaluation des articles en fonction des risques de biais :

 La majorité des études de cette revue était des études quasi expérimentales au design solide ayant utilisé des groupes témoins et les risques de biais sont minimes.  

  1. Synthèse selon le niveau de preuve :

 En nous référant aux recommandations de l’ANAES/HAS qui qualifie le niveau de preuve des études en niveau 1, niveau 2, niveaux 3 et 4 ; et les grades de recommandation en A, B et C, notre revue contient 2 études de niveau 1, de grade A (ECR) et 32 études de niveau 2, de preuve scientifique B. (quasi expérimentale 16, série chronologique 16). 

III- DISCUSSION 

Cette étude visait à évaluer l’impact de la suppression ou de la diminution des frais d’utilisation sur l’utilisation des services de santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.Les recherches sur les effets de l’exonération des frais d’utilisation sur l’utilisation des soins de santé maternelle ont pour la plupart démontré des effets positifs. Il a été démontré que la suppression  des  frais d’utilisation augmente le recours aux soins  de santé maternelle au Malawi [Manthalu G, en 2016] [13]; au Burkina Faso [Langlois ÉV et al., en 2016] [16]. Ces résultats sont en cohérence avec les résultats de la mise en œuvre de politiques de soins de santé maternelle gratuits dans plusieurs pays africains (dans 10 pays de la zone subsaharienne d’après l’étude de McKinnon B et al en 2015 [46]. Ces résultats rejoignent également ceux de la revue systématique de littérature de Dzakpasu S et al., en 2014 [9]. Mais l’efficacité de cette approche n’était pas clairement démontrée, et même si la grande majorité des articles inclus dans la présente synthèse de littérature a rapporté des effets positifs de la gratuité (telle que l’augmentation du taux d’utilisation des services de santé), d’autres articles de avaient rapporté des résultats mitigés voire même défavorables (Nkoumou Ngoa, 2021) [40]. Dans notre revue, l’impact de la gratuité des soins maternels pouvait être  différent selon le pays. Dans 79% des articles étudiés, la gratuité des soins maternels a entrainé des effets positifs sur l’utilisation des services de santé maternelle notamment la consultation prénatale [13, 28, 34], l’accouchement par voie normale ou par césarienne [16, 26, 36, 42], et la consultation post-natale [43]. Pour d’autres auteurs, la suppression des frais d’utilisation pouvait avoir des conséquences inattendues, plus positives pour les femmes à SSE plus élevé qu’aux femmes les moins riches [23]. Par conséquent, certains auteurs rapportaient que la suppression des frais d’utilisation, à elle seule, ne suffira peut-être pas à influer sur les changements d’utilisation des services de santé maternelle et infantile; d’autres efforts, tels que l’amélioration de la qualité du service, peuvent avoir un impact plus important [17].La  qualité des designs d’étude La présente revue a choisi d’inclure uniquement des études expérimentales et quasi expérimentales, des études contrôlées Avant-Après, des études longitudinales évaluatives. Les essais contrôlés randomisés sont considérés comme des études de référence en matière d’évaluation avec preuve des impacts d’interventions de soins de santé mais on connaît les difficultés de réalisation des ECR. Quand les ECR ne sont pas réalisables, les auteurs ont comme alternative, la méthode de séries temporelles interrompues selon Hudson J et al. [47] où ils optent pour des études quasi expérimentales ou des études Avant-Après. Les précédentes revues systématiques ont souligné les faiblesses méthodologiques des études antérieurement menées (c’est-à-dire des conceptions faibles, des méthodes d’analyse inappropriées et des périodes d’observation courtes) [8, 48].En effet, Lagarde M et al., ont conclu leur revue systématique en rapportant que des études incluses souffraient d’importantes faiblesses de la qualité d’étude. Des recherches plus rigoureuses sont nécessaires pour éclairer les débats sur l’opportunité et les effets des frais d’utilisation [8]. La plupart des études incluses dans la présente revue étaient des études de séries chronologiques interrompues comparativement aux revues antérieures qui en ont utilisé moins, alors que  c’est le design le plus approprié pour ce genre d’évaluation temporelle.Contrairement à la revue systématique de Hatt et al., où peu d’études comportaient des groupes de comparaison, dans la présente revue, plus de 70% des études avaient utilisé de groupes témoins, rehaussant ainsi la valeur des preuves.Limites de la synthèseNous ne prétendons pas avoir eu accès à tous les articles publiés sur l’évaluation de l’impact de l’exemption de frais sur l’utilisation des services de soins maternels dans les pays à revenu faibles ou intermédiaire étant donné que nous étions limités par nos critères de choix des designs d’études, de langues et de l’inaccessibilité aux études payantes.  Conclusion :Dans la présente revue, beaucoup plus d’études que dans les revues précédentes avaient conclu que la suppression des frais d’utilisation avait eu des effets positifs sur l’utilisation des services de soins de santé maternelle dans les établissements publics.  On peut ainsi confirmer l’effet positif de la gratuité des soins sur l’utilisation des centres de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Mais il était également souligné que la suppression des frais d’utilisation, à elle seule, n’était pas suffisante pour influer de façon notable sur l’augmentation de la fréquence d’utilisation des services; d’autres efforts, tels que l’amélioration de la qualité des services, peuvent avoir d’impact positif sur la promotion des prestations dans les établissements de santé publique.

Conflit d’intérêt : les auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts

Financement : la préparation de cette revue n’a bénéficié d’aucun financement externe.

Remerciements: Les auteurs adressent leurs sincères remerciements à toutes les personnes qui ont aidé à l’accès à la littérature. 

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